La Carta di Milano

Codice etico deontologico per la pratica psichiatrica

 

1 La persona con sintomi di rilevanza psichiatrica ha gli stessi diritti di tutti gli altri ammalati nel rispetto dei principi informatori dell’ art. 32 della Costituzione. Considerato che soprattutto la malattia mentale ha connotazioni e pone problemi suoi particolari, è necessario ribadire che qualunque malato ha diritto, ai sensi degli artt. 1 e 2 della L. 833/78:

  • ad un approccio non pregiudiziale e al pieno rispetto da parte della società;
  • alla migliore qualità di vita possibile;
  • alla fruizione di tutte le acquisizioni più moderne della medicina, senza che la diagnosi psichiatrica costituisca un handicap alla fruizione anche di tutte le più moderne risorse della psichiatria stessa, con l’obbligo per i curanti di un costante aggiornamento;
  • a una sistemazione logistica adeguata (con particolare riguardo alla privacy, al comfort e alla libertà di movimento, nel rispetto dei normali limiti organizzativi delle strutture) nei vari momenti del suo percorso terapeutico e riabilitativo;
  • al godimento delle varie forme previdenziali, assistenziali e assicurative senza discriminazioni con la certezza che in generale un pregresso contatto con la psichiatria non costituisca un fattore di stigmatizzazione.

2 L’iter clinico dalla diagnosi alla dimissione è caratterizzato dal paradigma della complessità. L’elemento portante di qualsiasi intervento,diagnostico, terapeutico e riabilitativo, fino all’auspicabile dimissione, deve essere quindi la relazione, indipendentemente dal background culturale e formativo del singolo curante e dell’équipe.
Poiché ogni pretesa di spiegare in termini di esclusività somato – o psico – o socio – genetica la malattia mentale è arbitraria, è necessario che ogni clinico individui le risorse disponibili per attuare al meglio il progetto terapeutico-riabilitativo ritenuto più idoneo, evitando scelte unilaterali nei trattamenti.

3 L’ammalato mentale, come tutti gli altri, è il soggetto titolare  della propria cura e ne va quindi promossa la responsabilizzazione. È eticamente illecito presumere che egli non sia mai in grado di esprimere un consenso libero e informato nei confronti delle cure o del ricovero, e quindi procedere nei suoi confronti negandogli la facoltà di contrattazione. Dovere dello psichiatra è perciò il ricercare una regolazione della distanza relazionale che tenga conto della natura del disturbo psichico in atto (incidentale o strutturale) e conseguentemente della capacità di contrattazione del malato.
Il passaggio tecnicamente consolidato dalla dimensione della oggettivazione alla  dimensione dell’intersoggettività impone  sul piano etico la costante ricerca di una partnership anche nella gestione del percorso di cura.
Lo psichiatra ha la responsabilità, in particolari condizioni cliniche, di intervenire, al fine di evitare al paziente, ai suoi familiari ed alla società situazioni di abbandono e di rischio; da questo deriva il dovere di agire in condizioni di serenità di giudizio e quindi mai sotto minaccia.
Per quanto riguarda il segreto professionale, fatti salvi gli obblighi di legge, resta al medico la valutazione sull’opportunità della deroga, allorché vi sia pericolo per la sicurezza, la salute o la vita del paziente o di altri.

4 Nel percorso di cura, la giusta distanza nel rapporto dello psichiatra con il malato si definisce come esclusione degli estremi dell’accanimento terapeutico e riabilitativo da un lato e della rinuncia dall’altro.
Per accanimento terapeutico e riabilitativo si intende l’ostinazione in trattamenti che non portano a un miglioramento clinico e/o della qualità di vita. Per rinuncia si intende la presunzione dell’incurabilità e dell’irrecuperabilità sia pur parziale del malato e/o che la malattia sia necessariamente irreversibile.
Nella graduazione dell’intervento, è importate il rapporto tra il peso dell’intervento stesso e la rilevanza dei risultati attesi. Tale rapporto dovrà essere valutato con particolare attenzione ove si tratti di terapie biologiche innovative.
Censurabile è la pretesa aprioristica del terapeuta nei confronti della compliance: questa è soprattutto il prodotto della sua capacità di stabilire e far crescere la relazione con il paziente.

5 In nessun senso l’ammalato va abbandonato. Costituisce abbandono, nell’ambito delle rispettive competenze, anche la mancata messa a disposizione con adeguate risorse da parte delle istituzioni erogatrici dei servizi o il mancato utilizzo da parte dei curanti di tutto il ventaglio di possibilità di trattamento potenzialmente indicate per il singolo paziente. Al controllo (tipico dell’era manicomiale) non deve contrapporsi l’abbandono della cura, nella mistificante ottica che, scomparsi i sintomi più clamorosi, la malattia non richieda ulteriori interventi.
È eticamente riprovevole la rinuncia alla responsabilità della cura da parte del medico come del paziente, con il ricadere in logiche di psichiatria difensiva, finalizzate al controllo dei comportamenti piuttosto che al benessere della persona malata.
Oltre alle modalità di abbandono sanzionate dalla legge vi sono altre modalità eticamente riprovevoli, quali:

  • il permissivismo ingiustificato;
  • le dimissioni non preparate né programmate;
  • il rifiuto a prestare assistenza dietro vari pretesti (che non vi sia una richiesta esplicita da parte del paziente stesso, che il caso non rientri nella propria competenza professionale o anche solo territoriale);
  • la mancata scrupolosa valutazione delle segnalazioni di terzi;
  • lo scarso collegamento fra curanti dei servizi territoriali e ospedalieri.

Anche la mancanza di adeguati dispositivi territoriali (Centri Diurni, day-hospital, case alloggio e comunità) e la mancanza di adeguate dotazioni di organico, strutturali ed economiche, non devono impedire la presa in carico con il progetto terapeutico migliore possibile nelle circostanze.

6 Lo psichiatra deve sempre e comunque operare per il miglioramento della qualità della vita del proprio paziente, nella misura del possibile.
Lo psichiatra che ritenga di non poter più promuovere il miglioramento della qualità della vita del paziente deve saper criticamente valutare i limiti di intervento suoi e della struttura in cui opera, tenendo tempestivamente conto anche delle proprie risorse emotive e del contesto, sino a prevedere l’affidamento ad un collega o ad una diversa struttura.

7 Di fronte a un eventuale rischio suicidario, lo psichiatra deve mirare sempre alla salvaguardia della vita della persona in favore della quale presta il suo intervento, indipendentemente dalle proprie personali convinzioni filosofiche o religiose. Tale salvaguardia si esplica, in rapporto alle situazioni concrete, con azioni di contenimento relazionale, farmacologico ed istituzionale.

8 Le famiglie devono essere tutte concretamente aiutate, a più livelli, ponendo particolare attenzione ai fattori predittivi negativi, quali:

  • grave disagio psicosociale;
  • carico genetico significativo;
  • comorbilità;
  • alta emotività espressa.

Le famiglie vanno aiutate in termini professionalmente credibili, senza necessariamente considerarne patologici la struttura e il funzionamento, ma anche senza farne l’oggetto di un intervento meramente assistenziale o assistenzialistico.
I livelli ai quali intervenire sono quattro:

  • informazione e sostegno psicologico (fino alla terapia familiare);
  • incremento della presenza di dispositivi territoriali (che permettono fra l’altro di ridurre il numero di ore settimanali di contatto);
  • contributi economici, interventi domiciliari sistematici, volontariato, facilitazione dei gruppi di auto – aiuto;
  • ricerca di soluzioni alternative alla coabitazione familiare qualora questa si riveli nociva per la famiglia o per lo stesso malato.

Inoltre le famiglie devono essere coinvolte nel progetto terapeutico-riabilitativo del congiunto e, ove possibile, sostenute nell’assumere un ruolo di attiva e continua collaborazione con l’équipe curante.
Per questo, il paziente deve essere sostenuto nella acquisizione della consapevolezza di quali siano le persone rispetto alle quali consentire la comunicazione delle informazioni sanitarie (ai sensi anche della normativa sulla privacy); persone che curante e paziente congiuntamente ritengano coinvolgibili in termini positivi nel percorso di cura.

9 È comunemente accettato che le farmaco- e le psico- terapie possano essere usate simultaneamente o in tempi diversi.
Mentre per le psicoterapie vale incontrastato il principio della loro consapevole accettazione da parte del paziente, senza la quale nessuna alleanza di lavoro potrà essere realizzata, nel caso delle farmacoterapie queste possono essere impiegate anche senza il consenso del paziente solo nei casi di urgenza e/o in trattamento sanitario obbligatorio.
Anche nell’ambito della riabilitazione deve essere mantenuto un attento equilibrio tra intensità e tempi della stimolazione da un lato e capacità del paziente di recepirla utilmente dall’altro. Questo equilibrio è alla base dell’ottenimento e del mantenimento del consenso del paziente a un percorso riabilitativo, così come anche alla sua conclusione, anche per esaurimento della sua potenzialità.

10 Lo psichiatra operante in una struttura sanitaria o assistenziale deve collaborare con tutti gli altri operatori, nel rispetto delle loro competenze, e con l’équipe in cui è inserito, équipe che rappresenta nei casi più impegnativi il luogo di confronto delle competenze professionali e di decisione del progetto terapeutico, gestito poi con l’ausilio della figura del case manager. La presenza dell’équipe costituisce anche la possibile soluzione per i casi di potenziale conflitto di interessi, rispetto a valutazioni medico legali o peritali.

 

Documento redatto da un gruppo di lavoro di cui hanno fatto parte: L. Calvi, P. Gallotti, Alberto Giannelli, Andrea Giannelli, C. Mellado, M. Rabboni, F. Zarattini (psichiatri); G. Ponti (medico legale e criminologo);  G. Bertinato (rappresentante associazioni di familiari); I. Gigliotti, L. Hoesch, R. Pacetti (avvocati); M. Chiodi (teologo); G. Pozzi (notaio); M. Schiavone (filosofo e professore di bioetica all’Università di Genova).